Rev. Tec. Cient. CEJAM. 2026;5:e202650046
OPEN ACCESS
Autoria
Pâmela Caroline Santos Uemoto1
ORCID: https://orcid.org/0009-0006-3683-3241
Juliana Salomão Rocha de Oliveira1
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-4708-1051
Andresa Gomes de Paula1
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5077-7908
Maristela Santini Martins1*
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0730-3923
*Correspondente: maristelasanti@usp.br
Instituição
¹Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo (USP), São
Paulo, SP, Brasil.
Como citar este artigo • Copyright©
Uemoto PCS, Oliveira JSR, Paula AG, Martins MS. Engajamento
de Pacientes e Familiares nas Análises de Eventos Adversos:
uma Prática Possível? [editorial]. Rev. Tec. Cient. CEJAM.
2026;5:e202650046. DOI: https://doi.org/10.59229/2764-
9806.RTCC.e202650046.
Editores
Abel Silva de Meneses • Editor Chefe
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1632-2672
André Ramalho • Editor Científico
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8099-3043
Submetido Aceito
24-01-2026 02-02-2026
Editorial
Engajamento de Pacientes e Familiares nas Análises de
Eventos Adversos: uma Prática Possível?
Patient and Family Engagement in Adverse Event Analysis: a Feasible
Practice?
Participación del Paciente y la Familia en el Análisis de Eventos
Adversos: ¿una Práctica Factible?
Descritores: Segurança do Paciente; Engajamento do Paciente; Gestão de Riscos; Erros
Médicos; Serviços de Saúde.
Descriptors: Patient Safety; Patient Engagement; Risk Management; Medical Errors;
Health Services.
Descriptores: Sécurité des patients; Empoderamiento del Paciente; Gestión de Riesgos;
Erreurs médicales; Servicios de Salud.
COMUNICAÇÃO EDITORIAL
Em um breve olhar sobre a complexidade dos serviços de saúde,
sabe-se que estes são caracterizados pela existência de indivíduos
que interagem entre si de forma autônoma e adaptativa, estando
inseridos em um ambiente com uma infinidade de equipamentos e
insumos, regidos por uma abundância de normas e regulamentações,
em meio a processos interdependentes, por vezes fragmentados, que
dificultam a tomada de decisão e levam à ocorrência de resultados
incertos e agravos à saúde.
Cenário propício para a ocorrência de eventos adversos, que são
compreendidos como incidentes ou erros não intencionais,
decorrentes da prestação de cuidados de saúde, que resultam em
dano para o paciente e levam a aproximadamente 3 milhões de
mortes por ano(1).
Frente a essas considerações, surge a necessidade de
compreensão das lacunas e fragilidades que levam à ocorrência
desses eventos, para as quais as organizações empregam métodos
que auxiliam na identificação e compreensão das causas
relacionadas, a fim de evitar possíveis recorrências.
Prática regulamentada no Brasil pela Resolução RDC nº 36, de 25
de julho de 2013, que estabelece a criação dos Núcleos de Segurança
para a análise de riscos e eventos adversos, propondo, inclusive,
ações que estimulam o engajamento do paciente e de sua família(2).
O termo “Engajamento de Pacientes” nasce como um movimento
constituído pelos próprios pacientes que, na década de 1970, se
mobilizaram em defesa de seus direitos frente à cultura que imperava
na época, centrada predominantemente nas decisões médicas. Sua
definição está voltada a atuação do paciente, família e seus
representantes trabalhando em conjunto com os profissionais da
saúde para a melhoria dos processos assistenciais(3).
Nos últimos anos, tem sido associado às questões de qualidade e
segurança, uma vez que sua aplicação favorece as melhores práticas
assistenciais, como o aumento da adesão à higiene das mãos, a
redução dos eventos de queda, a melhoria da gestão dos
medicamentos prescritos e até uma melhor experiência durante a
internação, bem como melhores desfechos.
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2
Rev. Tec. Cient. CEJAM. 2026;5:e202650046
Quanto às análises de eventos adversos, o engajamento de
pacientes e familiares contribui para um entendimento mais
profundo das causas que levaram à ocorrência dos eventos, a
partir de suas vivências, ao compartilhar detalhes e situações que
podem não ter sido observadas pelos profissionais de saúde.
Alguns desafios são observados em relação ao letramento em
saúde, quanto à compreensão dos processos relacionados à
assistência, como protocolos, equipamentos e conhecimentos que
podem estar associados ao processo de análise, limitando a total
compreensão por parte dos pacientes e familiares. Igualmente,
questões relacionadas ao quadro de saúde, além das questões
emocionais envolvidas em decorrência do erro, podem interferir e
até mesmo “quebrar” as relações de confiança com a organização,
dificultando o processo de análise.
Analisar um evento adverso é uma prática que exige
maturidade dos serviços de saúde, bem como preparo de seus
processos e profissionais, para que não se transforme em um
“acumulador de danos”, levando a injustiças epistêmicas, que
consistem em considerar pacientes e familiares como indivíduos
injustamente desqualificados ou desvalorizados e que, assim, não
poderiam contribuir para a compreensão das causas por
desconhecerem as realidades que envolvem a assistência à
saúde(4).
Um movimento de engajamento de pacientes e familiares nas
análises vem sendo observado por meio do relato de suas
perspectivas, em entrevistas realizadas com o intuito de entender
as fragilidades do processo, podendo ser considerado um
momento de desabafo e acolhimento frente ao ocorrido.
Contudo, a prática exige certa cautela, uma vez que existem
expectativas quanto aos desdobramentos da análise e ao que, de
fato, será realizado para que eventos similares não voltem a
ocorrer, podendo, a depender do modo de condução, contribuir
para um falso engajamento, ou tokenismo, em que não há a
contrapartida do serviço em realmente implantar e considerar os
pontos trazidos pelos pacientes e familiares durante as
entrevistas(5).
Diversos são os desafios ao se considerar o engajamento de
pacientes e familiares nas análises de eventos adversos; contudo,
trata-se de uma prática possível, que está diretamente
relacionada a um direito fundamental e a uma escolha ética,
cultural e organizacional.
Cabe aos serviços de saúde um olhar para seus processos de
análise, visando possíveis adequações quanto aos métodos de
análise e às linguagens empregadas, bem como à flexibilização
das estratégias para permitir que pacientes e familiares sejam
engajados.
São mudanças que exigem tempo e esforço para um diálogo
respeitoso e honesto, promovendo responsabilidades e o
empoderamento das partes, com preocupação com questões de
igualdade e moldando a cultura para além do aprendizado,
direcionando-a também para a cura de todos os envolvidos.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
Transparência na contribuição dos autores segundo a
Taxonomia CRediT.
Conceitualização
Pâmela Caroline Santos Uemoto; Juliana Salomão
Rocha de Oliveira; Andresa Gomes de Paula;
Maristela Santini Martins
Curadoria de dados
Não aplicável
Análise formal
Não aplicável
Aquisição de financiamento
Não aplicável
Investigação
Não aplicável
Metodologia
Não aplicável
Administração do projeto
Pâmela Caroline Santos Uemoto; Maristela Santini
Martins
Recursos
Não aplicável
Software
Não aplicável
Supervisão
Maristela Santini Martins
Validação
Não aplicável
Visualização
Pâmela Caroline Santos Uemoto; Maristela Santini
Martins
Escrita - esboço original
Pâmela Caroline Santos Uemoto; Maristela Santini
Martins
Escrita - revisão e edição
Pâmela Caroline Santos Uemoto; Maristela Santini
Martins
DECLARAÇÕES
Conflitos de interesse
Não aplicável
Financiamento
O presente trabalho foi realizado com apoio da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES) – Código de Financiamento 001
Aprovação ética
Não aplicável
Agradecimentos
Não aplicável
Preprint
Não aplicável
Inteligência Artificial
Ferramentas de inteligência artificial foram utilizadas
exclusivamente para a correção ortográfica e
gramatical do manuscrito. Todo o conteúdo intelectual,
a análise crítica e a responsabilidade pelo texto são
integralmente dos autores
REFERÊNCIAS
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analysis to action. Paris: OECD; 2022. Available from:
https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/the-
economics-of-patient-safety_761f2da8-en. Accessed: 2025 Dec 18.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a
segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
Diário Oficial da União. 2013 Jul 25. Available from:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25
_07_2013.html. Accessed: 2025 Dec 18.
3. Carman KL, Dardess P, Maurer M, Sofaer S, Adams K, Bechtel C, et al.
Patient and family engagement: a framework for understanding the
elements and developing interventions and policies. Health Aff
(Millwood). 2013;32(2):223–231. Available from:
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4. Wailling J, Marshall A, Bishop S, Smith J, McMillan J, Iedema R, et al.
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https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9327844/. Accessed: 2025
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5. Saut AM. Engajamento do paciente e sua interface com a gestão da
qualidade no âmbito hospitalar [thesis]. São Paulo: Escola Politécnica,
Universidade de São Paulo; 2021. Available from:
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/3/3136/tde-01092021-
101126/en.php. Accessed: 2025 Dec 18.
